Author: Witkac.pl
Last saved by: Kinga Jerczyńska-Sałata

Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu „Młody Promotor Polski”

Formularz zgłoszeniowy
uczestnictwa w Konkursie „Młody Promotor Polski”

1. INSTYTUCJA ZGŁASZAJĄCA
Dane Instytucji (nazwa i adres) |
Osoba do kontaktu | Imię i nazwisko |
| Telefon |
| E-mail |
2. KANDYDAT ZGŁASZANY DO KONKURSU

KATEGORIA:
🗆 Działalność naukowa  🗆 Działalność kulturalna  🗆 Działalność sportowa^*

Imię i nazwisko |
Adres | Ulica i nr domu/lokalu |
| Kod pocztowy |
| Miejscowość |
| Województwo |
Data urodzenia |
PESEL |
Obywatelstwo |
Kontakt | E-mail |
| Nr telefonu |
Dane osoby upoważnionej do reprezentowania niepełnoletniego kandydata
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego |
Kontakt | E-mail |
| Nr telefonu |
3. Krótki biogram kandydata z uwzględnieniem jego działalności [maks. 2 tys. znaków ze spacjami]
4. Uzasadnienie zgłoszenia kandydata [maks. 1 tys. znaków ze spacjami]

5. Szczegółowe informacje o działalności kandydata
w okresie 2020 – I kwartał 2023

A.	Osiągnięte sukcesy na polu rywalizacji

na szczeblu krajowym – nagroda

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

na szczeblu krajowym – wyróżnienie

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

na szczeblu międzynarodowym – nagroda

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

na szczeblu międzynarodowym – wyróżnienie

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

B.	Osiągnięte sukcesy na polu innym niż rywalizacja

a) na szczeblu krajowym

potwierdzenie^*
 (należy wpisać link lub nr załącznika)

b) na szczeblu międzynarodowym

potwierdzenie^*
 (należy wpisać link lub nr załącznika)

C.	Działania na rzecz promocji Polski

a)	działania (maksymalnie 10)

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

b)	wykazanie skutku działania^**

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

D.	Dodatkowe inicjatywy w zakresie działalności prospołecznej
(np. działalność charytatywna, wolontariat, ochrona środowiska)

inicjatywy (maksymalnie 5)

potwierdzenie^*
(należy wpisać link lub nr załącznika)

6. Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Instytucji zgłaszającej kandydata
Miejscowość i data | Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej
7. Wymagane załączniki

Kandydat pełnoletni: zgoda na udział w Konkursie, zgoda na przetwarzanie danych osobowych i zgoda na wykorzystanie wizerunku – Załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego.
Kandydat niepełnoletni: zgoda rodziców/opiekunów prawnych na udział kandydata w Konkursie, zgoda na przetwarzanie jego danych osobowych i zgoda na wykorzystanie jego wizerunku – Załącznik nr 2 do formularza zgłoszeniowego.

^*Właściwe zaznaczyć.

^*Potwierdzenie podanych w pkt 5 A-D informacji powinno mieć formę linków do stron internetowych bądź załączonych do formularza zgłoszeniowego printscreenów lub skanów dokumentów (np. dyplomów, certyfikatów), potwierdzających osiągane sukcesy, otrzymane nagrody/wyróżnienia oraz podejmowane działania (każdy załącznik powinien mieć nadany kolejny numer, który należy wpisać do tabeli).

^*Potwierdzenie podanych w pkt 5 A-D informacji powinno mieć formę linków do stron internetowych bądź załączonych do formularza zgłoszeniowego printscreenów lub skanów dokumentów (np. dyplomów, certyfikatów), potwierdzających osiągane sukcesy, otrzymane nagrody/wyróżnienia oraz podejmowane działania (każdy załącznik powinien mieć nadany kolejny numer, który należy wpisać do tabeli).

^**Skutkiem podejmowanych działań na rzecz promocji Polski może być np. publikacja informacji na ich temat w mediach społecznościowych lub tradycyjnych, bądź inspirowanie innych do podejmowania aktywności na polu naukowym, kulturalnym czy sportowym.

Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej